A Visão

Nos primórdios da civilização moderna, a Medicina não era só medicina e os Médicos não eram só médicos. Não como o são hoje. Os Médicos eram cirurgiões, nutricionistas, médicos de várias especialidades. O conhecimento era parco e estava limitado a poucos cérebros, que tinham a sorte e o privilégio de aprender com os grandes mestres. Não havia compartimentalização das áreas médicas, apenas um objectivo: avaliar o doente e a sua doença, tentar identificar a causa do quadro clínico e tratá-la, tentando com isso melhorar e salvar o doente.

O Médico via o doente como um sistema complexo mas único, no qual todas as peças estariam em equilíbrio e que, perante uma “crise” (nas palavras do pai da Medicina, Hipocrates), haveria um desequilíbrio que levaria a uma cascata de eventos que dariam origem à enfermidade. Por essa razão, a procura da origem do desequilíbrio não estava limitada ao local ou tecido onde a manifestação ocorria. Tal como um engenheiro avalia um motor quando descobre uma falha, o Médico tentava encontrar qual seria a origem do problema, onde quer que estivesse.

Com a evolução da ciência, surgiram avanços importantes na biologia, bioquímica e biofísica.

Um dos momentos marcantes na capacidade de salvar vidas foi o surgimento da penicilina. É um daqueles momentos em que há um antes e um após. Antes, uma infecção pulmonar significava uma morte certa se o doente não tive capacidade suficiente de defesa para debelar o agente sozinho. Após, passou a haver um tratamento para a doença. Um agente, uma doença,  um tratamento, um resultado.

A medicina passou a procurar os agentes responsáveis pela doença, para poder identificar o tratamento que produzisse o resultado necessário.

A revolução foi de tal forma gigante que levou a uma mudança de paradigma. A medicina passou a procurar os agentes responsáveis pela doença, para poder identificar o tratamento que produzisse o resultado necessário, tal como aconteceu com a Penicilina. O doente passou para segundo plano pois, conseguindo identificar o agente e instituindo o tratamento apropriado, as características do indivíduo tinha pouca influência no resultado terapêutico.

A investigação médica passou a ter então um objectivo: encontrar o tratamento que consiga alcançar efeito mais consistente no maior número de pessoas que tivessem a mesma doença e, nessa lógica, o mesmo agente. Qual o fármaco que consegue ter efeitos num maior número de doente? Quanto maior o número de doentes, qual o maior “n”, que pode ser beneficiado? E, com base neste mantra, a investigação explodiu e evoluiu exponencialmente. Surgiram novas tecnologias, novas abordagens e técnicas terapêuticas cujos resultados roçam o milage. De tal forma que hoje é possível sobreviver a um enfarte agudo do miocárdio com a colocação de um stent através de uma incisão na virilha. Apesar das diferenças, as peças do raciocínio mantêm-se: um agente (obstrução de uma artéria), uma doença (enfarte agudo do miocárdio), um tratamento (colocação de um stent), um resultado (recuperação da circulação). E, como este, existem centenas de exemplos.

Contudo, o paradigma foi levado longe de mais. O mesmo raciocínio usado para diagnosticar e tratar situações clínicas agudas passou a sê-lo a situações crónicas. O que foi, e é, um erro.

Doenças crónicas são complexas e multi-factoriais. São a manifestação de um distúrbio do nosso organismo, um sistema extremamente complexo e interligado. As suas demonstrações podem ser muito variadas e aparecerem, tanto em timing como em local, muito distantes da sua causa. Ou, visto de outro prisma, a mesma demonstração de um problema pode ter origens muito diferentes.

Imagine que o motor do seu carro está a perder óleo. Está à espera que haja apenas uma explicação para essa perda? Se for como eu, dificilmente. Poderá existir toda uma série de explicações para esse sinal. Mais, o problema só será resolvido se se descobrir a origem.

O paradigma “um agente, uma doença, um tratamento, um resultado” deixou de poder ser aplicado eficazmente a este tipo de situações clínicas crónicas e complexas.

Passamos a ter “vários agentes, vários desequilíbrios, vários tratamentos, vários resultados”. A questão é qual o agente e qual o desequilíbrio presentes, de forma a determinar qual o tipo de tratamento necessário a atingir qual resultado.

Imagine agora que o carro do seu vizinho também está a perder óleo. Qual a probabilidade de a origem e a solução de ambas as perdas serem as mesmas? Eu diria pouca. Se calhar o seu carro é novo e o do seu vizinho não. Ou então fez uma viagem. Ou deu uma pancada numa peça. Ou ambos deram uma pancada mas em peças diferentes. A mesma demonstração pode ter explicações diferentes, o que leva a tratamentos diferentes e, até, resultados diferentes. 

Por isso é que a equação mais importante em toda a Medicina é esta: 

n=1. 

O indivíduo, a pessoa. A chave para compreender o problema de alguém está em quem o tem, não em outras pessoas, que são diferentes, apesar de poderem partilhar a mesma demonstração de que algo não está bem. Achar que sistemas diferentes poderão ser tratados da mesma forma como se fossem iguais é, provavelmente, o maior erro que podemos cometer.  

Permita dar-lhe outro exemplo: imagine que chega à sua cozinha e vê que tem água no chão. Qual é o seu primeiro instinto? Poderá ser limpar a água. Iria conseguir um alívio rápido do problema. Mas não iria resolver a questão. Apostaria que o seu instinto seria como o meu e tentaria diagnosticar a causa do problema. Terá ficado a torneira aberta? Terá sido a máquina de lavar loiça que entupiu? Terá deixado um jarro de água na banca e o seu gato atirou-o ao chão? Ou terá um cano rebentado? Apesar do resultado ser praticamente o mesmo nas diversas situações - água no chão, a sua resolução era bastante diferente de caso para caso - fechar a torneira, arranjar a máquina, encontrar um canalizador ou apenas olhar de forma reprovadora para o gato.

O mesmo sintoma, causas diferentes, soluções diferentes. Diagnosticar a causa do problema permite a definição de um plano de investigação ou terapêutico adequado a cada situação.

Não é ciência astrofísica; é o que a Medicina foi, é o que a medicina devia ser, é o que a Medicina Funcional é.

A definição de Medicina Funcional (pelo Institute for Functional Medicine) é:

“ The Functional Medicine model is an individualized, patient-centered, science-based approach that empowers patients and practitioners to work together to address the underlying causes of disease and promote optimal wellness. It requires a detailed understanding of each patient’s genetic, biochemical, and lifestyle factors and leverages that data to direct personalized treatment plans that lead to improved patient outcomes”.

A minha definição é mais simples: é o resultado da fusão da curiosidade de uma criança de 3 anos e da procura incessante de respostas de um detective, aplicada à saúde. É a Medicina dos Porquês, que obtém respostas colocando questões. Quanto melhores forem as questões, melhores serão as respostas.

• Porque tem uma criança amigdalites frequentes?

• Porque há uma diminuição da capacidade de trabalho após 3 anos de um novo projecto - empresa, doutoramento, posição?

• Porque não consegue um jovem adulto perder peso, mesmo quando segue um regime alimentar em défice calórico?

• Porque se desenvolve uma doença autoimune?

• Porque tem um atleta lesões recorrentes, apesar de seguir todas as indicações?

• Porque sofre alguém de enxaquecas?

Quando a resposta obtida é “porque é normal”, há uma forte possibilidade de estar longe de ser normal.

Tudo acontece por uma razão. Hipócrates estipulou que a doença começava com uma “crise”. O gatilho, a última gota que faz transbordar o copo pode ser mais ou menos evidente. Podemos não conseguir identificá-la. Mas existe. 

• Terão as amigdalites de repetição começado quando entrou na creche ou escola primária?

• Terá a capacidade cognitiva diminuído por burnout e distúrbios hormonais?

• Estará a incapacidade de perda de peso associada a uma alteração do funcionamento gastrointestinal?

• Terá a doença autoimune despontado após um período de maior stress?

• Estará as lesões ligamentares recorrentes associadas a um perfil genético que obriga a cuidados nutricionais específicos?

• Terá a frequência de enxaquecas origem num efeito sistémico alimentar?

Para poder confirmar ou refutar hipóteses, todos os detalhes importam: neles pode estar a explicação e a resposta a um dos porquês levantados. A recolha de informação é o momento mais importante neste processo de investigação. É feita de diversas formas, começando com o preenchimento de um questionário extensivo e abrangente, continuando na consulta que requer tempo e atenção. Requer tempo, sem interrupções, para que seja possível dar importância a quem importa e ao que importa. Por essa razão, a consulta inicial dura cerca de 1h: é o tempo mínimo necessário a uma avaliação clínica completa, capaz de criar um plano adequado ao quadro.

A consulta inicial dura cerca de 1h: é o tempo mínimo necessário a uma avaliação clínica completa, capaz de criar um plano adequado ao quadro.

Nem sempre é suficiente. Se a história passada e presente, se a compilação de sinais e sintomas, se a junção das peças conhecidas não são suficientes para a criação de um puzzle lógico e que permita a definição de um plano terapêutico adequado, é necessário expandir a investigação, recorrendo a exames laboratoriais. Da mesma forma que só se obtêm respostas às questões que se colocam, também só podemos encontrar o que procuramos. Assim, quando adequado, é elaborado um plano de investigação complementar, personalizado e adequado às perguntas que estão sem resposta.

Poderão as amigdalites de repetição serem causadas por sensibilidades alimentares?

• Será o burnout o resultado de uma alteração da curva circadiana do cortisol?

• Poderá a incapacidade de perder peso estar numa alteração do microbioma intestinal?

• Será a autoimunidade despontada por períodos de stress em casos de desregulação vitamínica?

• Poderão as lesões de repetição serem o resultado de uma estrutura geneticamente alterada do colagénio?

• Serão as enxaquecas uma consequência de uma incapacidade de diminuir a carga tóxica sistémica?

É muito frequente ser necessário avaliar o microbioma intestinal, o perfil genético, as sensibilidades alimentares, os ácidos orgânicos urinários ou os metais pesados para se conseguir complementar o quadro e descobrir a causa fundamental do problema. 

O plano de investigação varia. Depende da pessoa, dos sintomas, dos antecedentes, dos elementos despoletadores. Se em alguns casos as respostas podem ser encontradas em análises sanguíneas e urinárias mais “normais”, na maioria das situações é apenas possível obtê-las recorrendo a exames laboratoriais específicos e complexos. É muito frequente ser necessário avaliar o microbioma intestinal, o perfil genético, as sensibilidades alimentares, os ácidos orgânicos urinários ou os metais pesados para se conseguir complementar o quadro e descobrir a causa fundamental do problema. 

Quanto maior informação, maior a probabilidade de obtermos a respostas às nossas questões.

A palavra “doutor” tem a sua raiz na palavra em latim “doctore”, que significa ensinar.

O papel do Médico não se limita a tratar, à prescrição de um plano terapêutico e a esperar que o doente o siga religiosamente apenas porque “o médico disse”. Ou, pelo menos, não devia. Deve sim ser capaz de explicar, de partilhar a informação de forma aberta e esclarecedora. Deve ser um “treinador”, deve apontar o percurso terapêutico que considera mais correcto. Deve explicar e permitir a compreensão dos achados analíticos. 

Durante os 30 minutos de duração da segunda consulta, os resultados dos exames pedidos são avaliados e, mais importante, explicados, ponto por ponto, achado por achado, em português (e não em “medicinês”), para que o doente possa participar na sua interpretação, perceba o raciocínio clínico e, com isso, compreenda onde pode estar a raiz do seu problema.

É então criado um plano terapêutico, personalizado e adequado a cada situação. As peças do plano podem assumir diferentes formas: fármacos, suplementos alimentares, estratégias alimentares, planos de exercício, alterações do estilo de vida. Não há uma receita mágica ou um comprimido milagroso. Diferentes pessoas, diferentes sistemas, diferentes desequilíbrios, diferentes soluções.